예시) * 신청자는 굵은 네모 안의 빈칸만 작성하면 됩니다.

등록번호

2023 -

“함께 만드는 안전 실험실, 가장 안전한 대학”

일반건강검진 포기확인서

전산반영

□

반영일

/

등록일

2023.

개인

정보

대     학    (원)

공학대학

학   과  (부)

재료화학공학과

성명

홍길동

학년

3학년

학번

2021123456

성별

□남      □ 여

이메일

abcde1234

@

hanyang.ac.kr

휴대폰번호

010

-

-

개인정보

□ 예, 아래 내용에 근거하여 본 기재 정보의 제공에 동의합니다.

■ 개인정보 제공 동의 : 개인정보호법 제15조 및 제22조에 의거 귀하의 동의를 받고자 합니다.

수집하는 개인정보항목 : 성명, 학번, 성별, 이메일, 휴대폰번호

개인정보수집 및 이용목적 : 연구실 안전법 이행(안전교육, 건강검진, 안전진단, 개선조치, 사전유해인자위험분석, 비상연락 등)

개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 매학기 파기됩니다.

귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 출입이 거부될 수 있습니다.

개인정보 수집근거 : 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조 및 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호 및 제24조 제1항에 제1호에 따라 정보의  주체 없이 개인정보를 수집·이용할 수 있음을 고지합니다. 고의로 사실을 누락, 은폐할 경우, 과태료 등의 불이익이 발생될 수 있습니다.

사유

구분

포기사유

□ 자퇴 □ 휴학 □ 졸업  □ 기타 (사유 : _____________________ )

세부내용

(작성예시 참고)

작성 예시) 본인은 한양대학교 OO대학 OO학과를 휴학하였으며, 이에 따라 한양대학교에서 실시하는 일반건강검진을 포기하며 상기 내용이 사실임을 서약합니다.

본   인 :      홍 길 동

지도교수 또는

안전관리책임자

작성 예시) 홍길동학생은 OO대학 OO학과를 휴학하였으며, 상기의 내용이 사실임을 확인합니다.

지도교수 또는 안전관리책임자 :      김 안 전

■ 작성안내

· 기타 : 임신, 병원입원, 장기해외출장 등의 불가피한 사유일 경우 해당

※ 유의사항

· 여행, 재학 중인 직장인학생 등의 개인적인 사유는 해당되지 않음

· 허위사유 등에 대한 책임은 보고자(미수검자) 개인에게 귀속됨

위와 같이 일반건강검진 포기확인서를 제출합니다.

진행 절차		신청자		소속 행정팀		캠퍼스안전팀
		양식작성 소속 행정팀에 파일 제출	□	신청서 확인 및 하단부 기재 캠퍼스안전팀에 이메일 송부 (gas119@hanyang.ac.kr)	□	신청서 점검 전산 관리

관련 안내

■ 연구활동종사자

건강검진이란 ?

연구실 안전환경 조성에 관한 법률 제21조(건강검진)에 의거하여 연구주체의 장은 유해인자에 노출될 위험성이 있는 연구활동종사자에 대하여 정기적으로 건강검진을 실시하여야 함

■ 작성방법

1. 서식에 맞게 작성(1인 1매 작성 원칙)

- 성명, 학번, 성별, 이메일, 휴대전화번호(비상연락망 구축 용도) 기입

2. 본 양식은 저장 후 스캔이나 PDF가 아닌 원본 문서로 제출 요망

3. 기타 문의사항 : 캠퍼스안전팀(031-400-4186)

소속

행정

담당대학(기관)

공학대학 행정팀

접수 담당자

박OO

담당자연락처

031 – 400 - 0000

접수내용점검

□ 신청 내용 이상 유무 확인 완료

접수일

2023.   .    (     요일)

캠퍼스

안전팀

확인 담당자

담당자연락처

031 – 400 -

접수내용점검

□ 신청 내용 이상 유무 확인 완료

접수일

2023.   .    (     요일)

비고 사항