예시) * 신청자는 굵은 네모 안의 빈칸만 작성하면 됩니다.

등록번호	2026 -		“함께 만드는 안전 실험실, 가장 안전한 대학” 건강검진 포기확인서	전산반영	□
반영일	/
등록일	2026.
개인 정보	대 학 (원)	공학대학	학 과 (부)	배터리소재화학공학과
성명	홍길동	학년	3학년
학번	2021123456	성별	□남 □ 여
이메일	abcde1234	@	hanyang.ac.kr	휴대폰번호	010	-					-
개인정보	□ 예, 아래 내용에 근거하여 본 기재 정보의 제공에 동의합니다.
■ 개인정보 제공 동의 : 개인정보호법 제15조 및 제22조에 의거 귀하의 동의를 받고자 합니다. 수집하는 개인정보항목 : 성명, 학번, 성별, 이메일, 휴대폰번호 개인정보수집 및 이용목적 : 연구실 안전법 이행(안전교육, 건강검진, 안전진단, 개선조치, 사전유해인자위험분석, 비상연락 등) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 매학기 파기됩니다. 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 출입이 거부될 수 있습니다. 개인정보 수집근거 : 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조 및 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호 및 제24조 제1항에 제1호에 따라 정보의 주체 없이 개인정보를 수집·이용할 수 있음을 고지합니다. 고의로 사실을 누락, 은폐할 경우, 과태료 등의 불이익이 발생될 수 있습니다.
사유 구분	포기사유	특수건강검진 대상자일 경우 아래 체크
□ 비연구활동종사자 □ 자퇴 □ 휴학 □ 졸업 □ 기타 (사유 : _____________________ )
일반건강검진 대상자일 경우 아래 체크
□ 자퇴 □ 휴학 □ 졸업 □ 타기관 검진 □ 기타 (사유 : _____________________ )
세부내용 (작성예시 참고)	작성 예시) 본인은 한양대학교 OO대학 OO학과를 휴학하였으며, 이에 따라 한양대학교에서 실시하는 (특수/일반)건강검진을 포기하며 상기 내용이 사실임을 서약합니다.
본 인 : 홍 길 동 (서명)
지도교수 또는 안전관리책임자 성명	홍길동	특수검진 대상자 소속 연구실 정보 (해당 시)	⬞ 건물명	제2공학관
⬞ 호실번호	420
⬞ 공간명	화학연구실
■ 작성안내 · 기타 : 임신, 병원입원, 장기해외출장 등의 불가피한 사유일 경우 해당 ※ 유의사항 · 여행, 재학 중인 직장인학생 등의 개인적인 사유는 해당되지 않음 · 허위사유 등에 대한 책임은 보고자(미수검자) 개인에게 귀속됨
위와 같이 건강검진 포기확인서를 제출합니다.
관련 안내	■ 연구활동종사자 건강검진이란 ?	연구실 안전환경 조성에 관한 법률 제21조(건강검진)에 의거하여 연구주체의 장은 유해인자에 노출될 위험성이 있는 연구활동종사자에 대하여 정기적으로 건강검진을 실시하여야 함
■ 작성방법	1. 서식에 맞게 작성(1인 1매 작성 원칙) - 성명, 학번, 성별, 이메일, 휴대전화번호(비상연락망 구축 용도) 기입 2. 본 양식은 저장 후 스캔이나 PDF가 아닌 원본 문서로 제출 요망 3. 작성 내용 중 해당되는 부분만 기입 4. 기타 문의사항 : 캠퍼스안전팀(031-400-4572)
■ 제출방법	1. 양식작성 2. 캠퍼스안전팀에 이메일 송부 (snlee@hanyang.ac.kr)
캠퍼스 안전팀	확인 담당자		담당자연락처	031 – 400 -
접수내용점검	□ 신청 내용 이상 유무 확인 완료	접수일	2026. . ( 요일)
비고 사항